Quo Vadis, Salud Publica (segunda Parte)

Quito. 22.01.95. ¿ES INUTIL GASTAR EN HOSPITALES?

El presupuesto de salud se deteriora sin remedio. Mientras a comienzos de
la década representaba el 6.2% del Presupuesto General del Estado, en 1994
estuvo en el 4.4%, entre tanto en 1995 corresponde al 5,5%.

Estos estrechos porcentajes se destinaron, mayoritariamente,
al funcionamiento de hospitales carentes del apoyo de centros
ambulatorios que los descongestionaran, por lo que han sentido
el impacto de las reducciones presupuestarias.

Esto ha deteriorado su atención y ha traído frecuentes
paralizaciones generadas, casi siempre, por demandas
salariales de los trabajadores.

En 1994, según fuentes del sector, 37 hospitales nacionales y
provinciales absorbían el 46% del total del presupuesto del
MSP, aunque el 40% de los pacientes atendidos en allí pudieron
resolver sus problemas en el nivel de atención primaria, es
decir en centros y subcentros de salud.

En 1944, la atención primaria de salud tomó el 39% del total
del presupuesto del MSP, a pesar de que en ellos se
encontraban incluidos los aportes del Proyecto FASBASE.

Si de ese total se excluye lo que se destinó a los hospitales
cantonales o de primer nivel, la cifra real asignada fue de
11%.

MODELO PREDOMINANTE

Por otra parte, la formación de personal de salud,
especialmente de médicos, ha respondido al modelo de atención
predominante, concentrándose en aspectos curativos alrededor
de la figura del hospital, dejando en un segundo plano los
componentes de prevención y fomento de la salud.

"Producto de ello se ha fortalecido la creencia de que
mientras más especialistas, equipos sofisticados y
monumentales edificaciones existan, mejor será la calidad de
atención. Esta es una apreciación parcial cuya carencia
fundamental es no considerar al hospital como parte de un
sistema que debe tener una base de atención primaria de salud,
para racionalizar la atención. Es además ineficiente al
estimular un gasto creciente en acciones curativas
hospitalarias que invariablemente demandan un mayor gasto",
dijo a BLANCO y NEGRO un médico salubrista preocupado por el
destino que la atención primaria tendrá de hoy en adelante.

LA SALUD DE LOS GRINGOS

Este profesional recordó que los EEUU, por ejemplo,
desarrollaron un modelo de ese tipo, y "hoy sufren las
consecuencias de una espiral ascendente e incontrolable de
gastos en atención de enfermedad que afecta su economía al
encarecer el costo de sus productos, a expensas de los costos
de atención médica de los trabajadores, marginando a muchos
que no pueden afrontarlos. Como consecuencia, en ese país se
registra un significativo gasto en salud (14% del PIB) y se
estima que alrededor de 40 millones de personas no tienen
acceso a seguros de enfermedad. Eso exige una reforma
sanitaria que, entre otros aspectos, haga énfasis en
atenciones ambulatorias y en contención de costos".

EL BANCO MUNDIAL

Incluso, hoy, el Banco Mundial, se pronuncia abiertamente por
la urgencia de "mejorar el gasto público en salud": su
posición es controvertida.

El organismo multilateral plantea la reducción de ese gasto
en establecimientos de nivel terciario, en la formación de
especialistas en actividades que no aportan significativamente
la salud en relación con los fondos gastados.

Defiende el "financiamiento y aplicación de medidas de salud
pública encaminadas a hacer frente a las enfermedades
infecciosas, prevención del sida, contaminación del ambiente y
conductas o comportamientos peligrosos", así como el
financiamiento y prestación asegurada de un conjunto de
servicios clínicos esenciales y el mejoramiento de la gestión
de los servicios de salud estatales, a través de la
descentralización y subcontratación de servicios.

LOGICA FRIA

"Por supuesto que en las recomendaciones del Banco no hay nada
de altruismo", advierte la fuente.

"Hay la fría lógica de que la capacidad de producción de un
país (y por tanto de pago de deuda externa) depende de la
existencia de recursos humanos educados y saludables".

PRUDENCIA PROFESIONAL

En ese contexto, "lo prudente parece ser no compartir, a
rajatabla, el criterio de disminución de gastos hospitalarios,
puesto que las considerables reducciones del presupuesto de
salud, especialmente de los últimos años, han deteriorado
todos lo niveles de atención y han ocasionado el crecimiento
sostenido de la brecha entre sus necesidades y
disponibilidades", opina el profesional.

"Es preciso, por tanto, ir reduciendo esta brecha pero con la
inequívoca orientación del desarrollo de un sistema integral
de servicios, con sólida base primaria, balanceando, en
consecuencia, la asignación de recursos".(DCM)

UN PAIS DESAHUCIADO

En materia de salud, el Ecuador está desahuciado.

A los paros de los trabajadores del sector, se suman los
descarnados precios de las medicinas, la escasa
infraestructura y hasta la corrupción en los centros de salud.

Se ha revelado inclusive, la existencia de equipos médicos
millonarios que han estado encajonados convertidos en pasto de
herrumbre y el deterioro que provoca la falta de
funcionamiento.

El anterior ministro de Salud, Patricio Abad, se decidió a
abrir cajones botados en distintos hospitales del país ante
las cámaras de prensa y TV. No se conoce se sanciones severas
a los responsables.

La infraestructura sanitaria también sigue siendo deficiente,
por lo que las condiciones de vida de amplios grupos de la
población son absolutamente adversas, sin agua potable
entubada, sin canalización, sin letrinización, sin saneamiento
ambiental.

A todo ello se sumó el pago discriminado en los hospitales,
con cifras significativamente más bajas que en la atención
médica privada pero que, dadas las perjudiciales condiciones
económicas de la población, en general, de todas maneras
constituyeron motivo de rechazo e indignación de los usuarios.

Parece claro está que no queda alternativa, pues sin los
ingresos adicionales, los hospitales y centros de salud
deberán cerrar, dejando en el desempleo a los trabajadores y a
los usuarios en el desamparo.

Y si eso no ocurre, deberán empeorar aún más las condiciones
de su atención. Y, como se ha visto, ni el Ejecutivo ni el
Congreso responden positivamente a los pedidos, demandas,
ruegos y exigencias de incremento presupuestario para el
sector.

La situación sigue siendo grave. Posiblemente seguirá
empeorando.

Durante 1994, según cifras oficiales, se produjeron 1.746
casos de cólera en todo el país; 25.796 de paludismo; 550 de
difteria; 24 de meningitis; 132 de sida; 49 de tétanos
neonatal; 550 de tosferoina; 3.565 de sarampión; 3.734 de
dengue clásico; y hasta

11 de rabia humana.

Son enfermedades infecciosas ligadas a la pobreza, a la falta
de educación sanitaria básica, a la escasa atención primaria
de salud.

Mientras tanto el flamante ministro Palacio dijo a Hoy que "se
venció el plazo de la deuda social, y su pago debe comenzar
ahora"Queremos verlo. (DCM)

LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

Los servicios públicos de salud en el Ecuador soportan una
severa crisis que afecta a la población mas débil del país.

Diversas estimaciones señalan que el 30% de la población no
tiene acceso regular a prestaciones integrales de salud.

Los hospitales congestionados de enfermos de fácil diagnóstico
y tratamiento (enfermedades respiratorias o intestinales
simples), evidencian el limitado desarrollo de servicios
ambulatorios, lo que impide que los hospitales se dediquen a
atender situaciones más complejas o graves.

En esa perspectiva, la atención primaria de salud es de alto
valor no solo para la atención de los persistentes problemas
infecciosos que afectan a los ecuatorianos, como cólera,
difteria, dengue, malaria, tuberculosis, etc., sino también en
la prevención, diagnóstico temprano y oportuno "envío" a
servicios de mayor complejidad, de otro grupo de problemas que
se presentan, cada vez con mayor frecuencia, tales como
enfermedades cardiovasculares, hipertensión, cáncer,
enfermedades mentales, entre otros.

Esto quiere decir que una real atención integral no puede
funcionar sin una red hospitalaria de calidad, con recursos
humanos y tecnológicos compatibles con su complejidad, para la
atención de casos que deban ser tratados en esos niveles,
incluyendo emergencias, tales como accidentes de tránsito y
violencia cuya frecuencia aumenta de manera alarmante.

"En esta concepción integral no cabe, por inexistente, una
confrontación entre prevención y curación o entre atención
ambulatoria y hospitalaria", señala un profesional del MSP.

Si es así, más allá de los frecuentes cambios impuestos por
los funcionarios gubernamentales, la tarea es la construcción
de un sistema racionalizado e integral de salud, dotado de una
base sólida de atención primaria.

USO DE RECURSOS

El establecimiento de un sistema de servicios de esta
naturaleza, además de su efectividad en responder de manera
diferenciada a distintos problemas de salud, tiene otra
sustentación significativa: el uso eficiente de los recursos.

Es que los servicios preventivos, de fomento o curativos,
prestados por el nivel primario, tienen un costo más bajo y un
rendimiento más alto, en términos de salud, que la atención
indiscriminada de problemas de muy diversa complejidad, en
establecimientos hospitalarios, de alto costo y menor
rendimiento.

Por ejemplo, en el caso de enfermedades intestinales, de
todavía alta frecuencia en el país, la atención en un servicio
ambulatorio, de bajo costo, ofrece ventajas evidentes como una
atención personalizada de profesionales identificados con su
comunidad, seguimiento cercano del tratamiento y promoción de
acciones comunitarias que enfrenten las causas de los
trastornos. (DCM)

DEGUSTANDO UN CANAPE CON EL MINISTRO DE SALUD

A las seis de la tarde, Alfredo Palacio, ministro de Salud,
había ingerido su primera empanada de morocho.

En medio de un taller para periodistas, donde explicaba su
proyecto de reformas al sistema de salud, circulaban los
bocaditos, las ideas y las contradicciones.

Por la mañana de ese día no pudo hacer una entrevista que
BLANCO Y NEGRO había pedido con una semana de anticipación:
acababa de llegar de Guayaquil y las audiencias hacían cola.
Una de ellas era nada menos que el comandante de la Policía,
general Lenín Rosero.

CAPTURA DE URGENCIAS

EL oficial a coordinar con el ministro el proyecto "Captura de
urgencias" que es la formación de una red de ambulancias -con
su equipo paramédico- por las carreteras de todo el país y la
implementación de 20 supersalas de emergencia en 20 hospitales
del Ministerio de Salud: "La Policía está interesada en
manejar las ambulancias", dice a los periodistas después de
pegarse un minipincho.

¿Con qué fondos se implementará la Captura de Urgencias? se le
pregunta: "Con los fondos de FASBASE", responde Palacio.

Una periodista despierta y bien informada salta al ruedo:
conocemos que el Banco Mundial está molesto por esta decisión
suya y por haber removido a su coordinador general.

El ministro encaja el golpe, se planta en medio del ruedo de
la prensa y responde airado: "Somos un país soberano. No
permitiré que sean los organismos internacionales los que
impongan entidades paralelas al Ministerio (dice refiriéndose
al FASBASE)". Y cuenta que en Washington fue recibido media
hora por el presidente del Banco Mundial y éste designó una
comisión que durante dos días -junto a la Organización
Panamericana de la Salud, OPS- discutió el proyecto Captura de
Urgencias.

"Claro que hay detractores al proyecto dentro de la OPS y del
Banco Mundial, pero tenemos el apoyo de la mayor parte de
miembros", aclara, y muy convencido suelta una frase
nacionalista "pero el proyecto es bueno, El Banco Mundial debe
sumarse a las políticas de salud del Ecuador, y no al revés".

¿Cuánto costará la Captura de Urgencias? se le inquiere: "No
tengo idea, eso lo determinarán los estudios del Banco
Mundial". Un sorbo de agua y un pescado en salsa tártara
rematan la escena.

LA MENTIRA NO EXISTE

Con una serie de reflexiones filosóficas sobre la salud inicia
su exposición el ministro: "Se puede mentir en política, en
deporte, pero no en medicina". "La medicina es una sola".

El secretario de Estado quiere sincerarse con los periodistas.
No está ahí para dar información alguna sino una amplia
exposición de sus proyectos, aclara; por ello es que la
prensa, con cierta decepción, no encuentra cifras ni
plazos...y sí a un cardiólogo entusiasmado con sus
planteamientos y hasta algo ingenuo para admitir ciertos
desconocimientos a falta de informaciones precisas.

Rodeado de un silente cuerpo de asesores, que sinembargo
asienten con vehemencia ante las frases destacadas, Alfredo
Palacio expresa que quiere un Ministerio fuerte, que gobierne
realmente sobre la salud del país.

LOS HUEVOS Y LAS HORMIGAS

Su diagnóstico sobre la salud pública no es nuevo ("una salud
minusválida, basada en la sanidad y la letrinología;
hospitales son hospicios del siglo XVII, pacientes mal
atendidos, desabastecimiento total; tenemos un esquema
caduco-arcaico-obsoleto..."), pero su planteamiento sí lo es:
"Tenemos en el edificio de la infraestructura hospitalaria que
en el último piso están los hospitales públicos, en los pisos
intermedios las FFAA, el IESS, Solca y Junta de Beneficencia;
en el techo los hospitales privados. Todos estos sin relación
tecnológica, científica y docente".

Palacio cree que es posible estructurar esa relación "para que
el paciente, sea rico o pobre, tenga acceso a la más alta
tecnología".

Es el hospital símbolo del ministro; su gran reforma al
sistema concatenar esa estructura que él gráfica como
horizontal hospitalario: "No tiene porqué haber ricos ni
pobres, la medicina es una sola, para todos".

El asunto es dramático insiste el ministro: "Las hormigas
investigan para poner sus huevos, nosotros -con perdón de las
damas presentes- echamos los huevos en cualquier parte". Las
damas sonríen...

Ello, agrega, es por nuestra falta total de investigación
científica, por nuestro descerebramiento que redunda en
dependencia total. Tenemos que ser dueños del
conocimiento...-"vertical"-

Una galleta con paté de camarón baja al ministro de la nube.
La galleta y una pregunta de BLANCO Y NEGRO: "Usted ha hablado
bastante sobre hospitales, pero, ¿qué pasa con la
infraestructura de la atención primaria de salud, con la red
de centros y subcentros que permite a Ministerio una relación
más estrecha con la comunidad?.

"Esa red dependerá del hospital zonal y su relación será de
interdependencia", señala escuetamente y admite no estar muy
familiarizado con el sistema de atención primaria.

"Eso se verá después", añade.

"¿No se parece esto a una mentira médica ...".

Entonces el ministro se enciende: "No. No hay como mentir, la
gente se está muriendo. No es mentira y usted debe escribir la
verdad", exclama mientras golpea con sus dedos la libreta del
periodista: "!Escriba la verdad".(JCC)

(REVISTA BLANCO Y NEGRO) No39 (P 6-8)